Quando o alerta não muda a decisão.

A conformidade não garante a qualidade da decisão

As instituições não falham apenas quando desconhecem um problema. Podem falhar quando dispõem de informação relevante, quando os profissionais reconhecem sinais de risco ou quando uma investigação identifica as causas de um acontecimento e, ainda assim, o conhecimento produzido não altera suficientemente a decisão nem as condições em que esta é tomada.

Esta distinção importa porque a regularidade formal e a capacidade institucional não são equivalentes. Os procedimentos definem regras, distribuem responsabilidades e permitem escrutinar a ação. Não garantem, por si só, que a informação relevante seja considerada, que os alertas adquiram peso decisório ou que os problemas identificados conduzam a uma mudança efetiva.

Em organizações complexas, o conhecimento encontra-se frequentemente distribuído por diferentes unidades, especialidades e níveis hierárquicos. A autoridade para decidir pode estar separada de quem observa o problema; a responsabilidade pela execução pode não coincidir com a capacidade de alterar as condições que a determinam. É nesta distância entre conhecimento, autoridade e ação que certas falhas deixam de ser episódios isolados e passam a revelar limitações institucionais.

Os acidentes dos vaivéns espaciais Challenger e Columbia, a investigação sobre falhas nos processos de trabalho hospitalar e a análise da OCDE sobre capacidades de governação permitem examinar esta questão em contextos distintos. A escala e as consequências dos acontecimentos não são comparáveis. O interesse analítico reside numa pergunta comum: em que condições consegue uma instituição transformar informação relevante em decisão e uma falha reconhecida em mudança?

Challenger: quando o conhecimento não condiciona a decisão

A 28 de janeiro de 1986, o vaivém espacial Challenger desintegrou-se 73 segundos após a descolagem. Os sete tripulantes morreram. A Comissão Presidencial identificou como causa física do acidente a falha da vedação de pressão numa junta do propulsor sólido direito. As baixas temperaturas previstas para o lançamento constituíam uma preocupação técnica relevante devido ao comportamento dos anéis de vedação, conhecidos como O-rings.

Na véspera do lançamento, engenheiros da Morton Thiokol, empresa responsável pelos propulsores, manifestaram reservas quanto à segurança das condições previstas e recomendaram inicialmente que o lançamento não avançasse. Durante a discussão com responsáveis do Marshall Space Flight Center, as reservas técnicas foram contestadas e a gestão da Morton Thiokol acabou por inverter a recomendação inicial. A informação sobre a oposição inicial dos engenheiros e a recomendação original da empresa não chegou integralmente aos níveis superiores de decisão do programa (Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, 1986).

O relatório da Comissão concluiu que o processo decisório tinha falhas em vários planos: problemas de comunicação que conduziram a uma decisão baseada em informação incompleta e, por vezes, enganadora; um conflito entre dados de engenharia e juízos de gestão; e uma estrutura de gestão da NASA que permitia que problemas de segurança de voo contornassem responsáveis-chave do programa (Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, 1986).

O caso não se explica apenas pela falha de um componente. A investigação mostrou também que a forma como a informação foi comunicada e considerada condicionou a decisão. O conhecimento técnico existia, mas não adquiriu influência suficiente para impedir o lançamento.

Na sua análise posterior, Diane Vaughan (1996) desenvolveu o conceito de normalização do desvio: práticas que se afastam gradualmente dos padrões esperados de segurança podem passar a ser interpretadas como aceitáveis quando não produzem consequências negativas imediatas. A repetição de desvios sem consequências visíveis pode alterar o modo como a organização interpreta o risco, até que aquilo que deveria suscitar uma revisão passa a integrar a rotina.

A contribuição de Vaughan permite compreender por que razão a acumulação de sinais de alerta não conduz necessariamente à mudança. A questão não é apenas saber se a informação existe, mas compreender como a instituição a interpreta, que autoridade lhe reconhece e em que condições permite que contrarie expetativas, prazos ou decisões previamente assumidas.

Nos hospitais: quando contornar a falha não corrige o sistema

A investigação sobre falhas organizacionais nos hospitais permite observar esta problemática fora do contexto de um acidente de grande dimensão. No estudo «Why Hospitals Don’t Learn from Failures», Tucker e Edmondson (2003) analisaram 239 horas de observação de 26 enfermeiros em nove hospitais, examinando as respostas destes profissionais a falhas nos processos de trabalho.

Os autores distinguiram dois tipos de falhas de processo: erros, entendidos como a execução incorreta ou desnecessária de uma tarefa, e problemas que dificultam a realização adequada do trabalho. A investigação examinou como os profissionais respondem a estas situações e quais as implicações dessas respostas para a melhoria dos processos e a mudança organizacional (Tucker & Edmondson, 2003).

Quando um profissional não dispõe, no momento necessário, de um material, de informação ou de uma condição de trabalho indispensável, pode procurar uma alternativa, recorrer a colegas ou reorganizar a sequência das tarefas. O problema imediato fica ultrapassado e o serviço prossegue. No entanto, se a falha não for analisada e corrigida na sua origem, poderá repetir-se, exigindo novamente tempo, atenção e esforço dos profissionais.

Este exemplo ilustra a dinâmica em análise; não corresponde à descrição de um episódio clínico específico do estudo. A investigação identifica padrões organizacionais, não autoriza a atribuir a todos os hospitais ou profissionais uma resposta uniforme.

O problema institucional emerge quando a capacidade de improvisação dos profissionais absorve repetidamente as consequências de processos inadequados. A organização pode aparentar funcionar porque os profissionais compensam as suas insuficiências. Essa continuidade, porém, pode ocultar custos, fragilidades e oportunidades de melhoria. A falha deixa de ser suficientemente visível para desencadear uma correção sistémica, precisamente porque alguém consegue resolver as suas consequências imediatas.

Tucker e Edmondson (2003) descrevem um equilíbrio ilusório, em que pequenas falhas de processo desgastam a eficácia organizacional em vez de impulsionarem a aprendizagem e a mudança. A resposta local permite manter a atividade, mas não garante que as condições que originaram o problema sejam alteradas.

A relevância do estudo não reside em responsabilizar os enfermeiros por problemas que não controlam, nem em apresentar a improvisação como prova de incompetência. Reside em mostrar que a experiência dos profissionais que identificam e compensam falhas nem sempre se traduz em capacidade institucional para as eliminar. Quem reconhece o problema pode não ter autoridade para alterar o processo; quem tem autoridade pode não receber informação suficientemente estruturada sobre a sua recorrência; e quem avalia o desempenho pode observar a continuidade do serviço sem reconhecer o esforço necessário para a assegurar.

Esta dinâmica coloca uma questão central à governação das organizações de saúde: o sistema está a corrigir as condições que produzem as falhas ou está apenas a depender da capacidade dos profissionais para as contornar?

A distinção tem consequências para a gestão, a segurança e a qualidade dos cuidados. A aprendizagem organizacional exige que os problemas recorrentes possam ser reconhecidos, comunicados e analisados, e que essa análise tenha ligação efetiva às decisões sobre recursos, processos, responsabilidades e condições de trabalho. Sem essa ligação, a experiência acumula-se, mas a mudança pode não ocorrer.

Columbia: quando a investigação não se traduz em mudança institucional

Dezassete anos depois de Challenger, o acidente de Columbia voltou a colocar em evidência a relação entre causas físicas, cultura organizacional e segurança. A comparação entre os dois casos permite examinar até que ponto as lições de uma investigação se traduzem em mudanças efetivas nas condições institucionais que enquadram as decisões.

A 1 de fevereiro de 2003, o vaivém espacial Columbia desintegrou-se durante a reentrada na atmosfera, causando a morte dos sete tripulantes. A investigação identificou como causa física uma brecha no sistema de proteção térmica da asa esquerda, provocada pelo impacto, durante a subida, de espuma isolante proveniente do tanque externo. A espuma separou-se de uma zona de ligação do tanque e atingiu a asa do veículo após a descolagem (Columbia Accident Investigation Board, 2003).

O Columbia Accident Investigation Board não limitou a análise à sequência física do acidente. Examinou também a história do programa, as prioridades, as pressões de calendário e a cultura organizacional que condicionavam a comunicação e a avaliação do risco.

O relatório concluiu que as causas físicas e organizacionais tiveram um peso equivalente e que a cultura organizacional da NASA contribuiu para o acidente tanto quanto a espuma que atingiu a asa durante a subida (Columbia Accident Investigation Board, 2003).

A investigação identificou problemas organizacionais que dificultavam a comunicação eficaz de informação crítica, limitavam a expressão de divergências profissionais e favoreciam decisões baseadas em pressupostos que não eram suficientemente sustentados por dados de engenharia. O relatório relacionou estes fatores com a história e a cultura do programa espacial, incluindo pressões de calendário, prioridades variáveis e barreiras à integração da informação de segurança.

A comparação com Challenger não significa que os dois acidentes tenham tido causas técnicas idênticas. Mostra que, para além das diferenças entre as sequências físicas dos acidentes, persistiam fragilidades organizacionais que condicionavam a segurança e a qualidade dos processos decisórios.

É aqui que a questão da aprendizagem institucional se torna particularmente exigente. Uma organização pode investigar um acontecimento, publicar conclusões, formular recomendações e rever procedimentos sem alterar suficientemente os mecanismos que condicionam as decisões futuras. A produção de conhecimento é uma etapa da aprendizagem; não é, por si só, a demonstração de que esta foi incorporada.

O problema não é apenas saber se uma organização identificou as causas de um acidente. É saber se o conhecimento produzido modificou as práticas, as relações de autoridade, os critérios de avaliação e os processos de decisão que influenciam a possibilidade de repetição.

Arquitetura decisória e capacidade institucional

Os três casos revelam problemas diferentes, mas permitem formular uma questão comum sobre a organização da decisão. Em Challenger, a investigação identificou falhas na comunicação e na consideração de informação técnica relevante antes do lançamento. Nos hospitais estudados por Tucker e Edmondson, a resolução local de problemas podia coexistir com a persistência das condições que os produziam. Em Columbia, a investigação voltou a identificar fatores organizacionais que condicionavam a segurança e a gestão do risco.

Estas situações não devem ser equiparadas. Um acidente aeroespacial, uma falha num processo de trabalho hospitalar e uma limitação na governação pública têm contextos, consequências e exigências de prova distintos. A sua aproximação é analítica: cada caso permite interrogar a relação entre a informação disponível, a organização do processo decisório e a capacidade de corrigir a ação.

É neste sentido que a arquitetura decisória constitui uma lente relevante para o estudo das instituições. O conceito dirige a atenção para a forma como a decisão é organizada: como circula a informação, como se articulam os diferentes níveis de autoridade, como são consideradas as divergências e como se relacionam a decisão e a sua execução. Não se trata de presumir que todas as instituições funcionam segundo o mesmo modelo, mas de examinar como a configuração dos seus processos condiciona a utilização do conhecimento disponível.

A capacidade institucional, por seu lado, diz respeito às condições que permitem à instituição formular e executar decisões, coordenar atores, mobilizar recursos e responder aos resultados da sua ação. Não se confunde com a arquitetura decisória, embora possa ser condicionada por ela. Um processo decisório pode integrar informação de forma inadequada; uma instituição pode reconhecer corretamente um problema, mas não dispor de recursos, competências ou mecanismos de coordenação para o resolver.

A aprendizagem organizacional constitui uma dimensão relacionada, mas distinta. Refere-se à capacidade de interpretar a experiência, rever pressupostos e modificar práticas. A existência de relatórios, avaliações ou recomendações não demonstra, por si só, que essa aprendizagem se incorporou nas rotinas e nos mecanismos institucionais.

Esta distinção é particularmente relevante na governação pública. Os desafios transversais, que atravessam ministérios, serviços e áreas de política, exigem mais do que informação especializada ou competências individuais. Exigem mecanismos que permitam articular prioridades, integrar contributos técnicos, coordenar responsabilidades e acompanhar a execução.

O relatório da OCDE de 2026 sobre as capacidades dos centros de governo analisa seis países, entre os quais Portugal, e examina as condições necessárias para orientar, coordenar e sustentar prioridades complexas. No caso português, a análise incide sobre a articulação entre o nível político e o nível técnico (OECD, 2026).

Este enquadramento permite relacionar a arquitetura da decisão com os mecanismos de coordenação, planeamento e execução das prioridades públicas. A qualidade da decisão pública depende não apenas da competência individual dos decisores ou da existência de informação especializada, mas também das condições institucionais em que a informação é integrada, as interdependências são geridas e a execução é acompanhada.

A arquitetura decisória não explica, isoladamente, todas as falhas institucionais. Permite, contudo, examinar uma dimensão essencial: de que modo a organização da decisão facilita ou limita a passagem do conhecimento à ação. É nessa relação que se torna possível analisar a articulação entre arquitetura decisória, capacidade institucional e aprendizagem, sem reduzir um conceito aos restantes.

Da identificação da falha à mudança institucional

Os casos analisados mostram que reconhecer uma falha e alterar as condições que a produzem são operações distintas. A informação pode existir sem influenciar a decisão; os profissionais podem resolver problemas sem conseguir eliminar as suas causas; uma investigação pode formular recomendações sem garantir que estas se traduzam em práticas institucionais diferentes.

A resposta não consiste em multiplicar procedimentos, relatórios ou mecanismos de controlo sem examinar a sua relação com a decisão. Consiste em compreender se a instituição consegue identificar informação relevante, atribuir-lhe peso, articular responsabilidades e transformar o conhecimento adquirido em mudanças verificáveis.

Na administração pública e nas organizações de saúde, esta exigência tem uma dimensão particular. A continuidade da atividade pode ser confundida com eficácia, a conformidade formal com qualidade e a existência de avaliações com aprendizagem. Contudo, a ausência de interrupção não demonstra que os problemas foram resolvidos; pode significar apenas que alguém conseguiu absorver as suas consequências.

A responsabilidade institucional começa, assim, antes da avaliação dos resultados finais. Inclui a forma como os alertas são recebidos, como as divergências são tratadas, como os problemas recorrentes são comunicados e como as decisões podem ser revistas perante nova informação. Implica também reconhecer os limites da autoridade de quem identifica uma falha e a responsabilidade de quem tem capacidade para alterar as condições em que ela ocorre.

Uma instituição demonstra capacidade não apenas quando executa decisões de forma regular, mas quando consegue questionar pressupostos, corrigir processos e incorporar a experiência na sua forma de agir. O teste decisivo não é a existência de conhecimento sobre a falha. É a possibilidade de esse conhecimento modificar a decisão e as condições que a tornam possível.

Uma instituição revela a sua capacidade não apenas na forma como decide, mas naquilo que consegue mudar depois de reconhecer que decidiu mal.